Das Fehlermodell nach Reason: Eine Analyse der Sicherheit in komplexen Systemen

Das Fehlermodell nach James Reason, auch bekannt als das Swiss Cheese Model, ist zu einem grundlegenden Konzept in der Fehlerforschung geworden. Es bietet einen Rahmen für die Analyse von Sicherheitsproblemen in komplexen Systemen, indem es die Wechselwirkungen zwischen verschiedenen Faktoren aufzeigt, die zu Fehlern führen können. Dieser Artikel untersucht das Fehlermodell nach Reason genauer und illustriert seine Anwendung anhand von Beispielen aus verschiedenen Branchen.

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Das Fehlermodell nach James Reason, auch bekannt als das Swiss Cheese Model, ist ein konzeptionelles Rahmenwerk zur Analyse von Sicherheitsproblemen in komplexen Systemen. Es wurde entwickelt, um zu erklären, wie Fehler entstehen und zu Unfällen führen können, indem es die Wechselwirkungen zwischen verschiedenen Faktoren aufzeigt, die in einem System vorhanden sind.

Das Modell stellt die Sicherheitssysteme metaphorisch als Schichten von "Schweizer Käse" dar. Jede dieser Schichten repräsentiert eine Sicherheitsmaßnahme, sei es technische Systeme, Standardverfahren, Ausbildung oder Überwachung. Die Löcher in den Käsescheiben symbolisieren potenzielle Schwachstellen oder Fehler in diesen Maßnahmen. Wenn die Löcher in den Schichten ausgerichtet sind, entsteht ein "Fehlerdurchbruchspfad", durch den ein Fehler hindurchgelangen kann, ohne von einer anderen Sicherheitsmaßnahme aufgehalten zu werden.

Das Fehlermodell nach Reason betont die Bedeutung einer ganzheitlichen Betrachtung der Sicherheit, indem es nicht nur auf aktive Fehler, sondern auch auf die zugrunde liegenden latenten Bedingungen fokussiert. Indem es die komplexen Wechselwirkungen zwischen diesen beiden Kategorien von Fehlern aufzeigt, hilft das Modell dabei, die Ursachen von Sicherheitsproblemen zu verstehen und geeignete Maßnahmen zur Verbesserung der Sicherheit zu ergreifen.

Beispiele aus verschiedenen Branchen

1. Luftfahrt: In der Luftfahrtbranche kann das Fehlermodell nach Reason auf verschiedene Sicherheitsvorfälle angewendet werden. Zum Beispiel könnte ein Pilot, der aufgrund von Ermüdung oder Ablenkung eine falsche Entscheidung trifft (aktiver Fehler), durch ineffektive Kommunikation zwischen Piloten und Fluglotsen (latente Bedingung) unterstützt werden. Diese Kommunikationsprobleme könnten auf organisatorische Mängel oder unzureichende Trainingsprogramme zurückzuführen sein.
2. Gesundheitswesen: Im Gesundheitswesen können Fehler in der Medikamentenverabreichung als aktive Fehler auftreten. Ein Beispiel dafür wäre eine falsche Dosierung eines Medikaments aufgrund unklarer Etikettierung oder schlechter Überprüfungsprozesse. Die latenten Bedingungen könnten hier organisatorische Probleme in Bezug auf die Medikamentenverwaltung sein, wie z.B. unzureichende Schulungen für das Pflegepersonal oder ineffektive Überwachungsmechanismen.
3. Kernenergie: In der Kernenergieindustrie könnten aktive Fehler bei der Bedienung von Kontrollsystemen auftreten, die zu einem unerwünschten Ereignis führen. Latente Bedingungen könnten sich hier auf das Design der Kontrollsysteme beziehen, das möglicherweise nicht ausreichend robust ist oder nicht alle potenziellen Fehlerquellen berücksichtigt.
4. Chemieindustrie: Ein Beispiel aus der Chemieindustrie könnte ein unzureichendes Sicherheitstraining für Mitarbeiter sein, das zu unsachgemäßem Umgang mit Chemikalien führt (aktiver Fehler). Die latenten Bedingungen könnten hier in einem Mangel an Sicherheitsprotokollen oder einer unzureichenden Sicherheitskultur in der Organisation liegen.

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